Biblioteca A. Carlizzi

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Associazione Renzo Barbujani Onlus

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Rovigo, ____________________

Associazione “Renzo Barbujani” Onlus

Via A. Oroboni, 43/f

45100   Rovigo

Tel. 0425/27627

e-mail:renzobarbujanionlus@libero.it

__l__ sottoscritt__ _______________________________________________________, nat__ a

________________________________, il ______________ Residente a ___________________

_______________ C.A.P. __________ Via ______________________________________ n. __

Tel. ________/_________

Esperienze in altre associazioni di volontariato – Specificare il settore: _____________________

_____________________________________________________________________________

Titolo di studio: ________________________________________________________________

Professione: ___________________________________________________________________

C H I E D E

Di essere ammess__ come socio di codesta Associazione; dichiara altresì di conoscere e approvare lo statuto sociale.

Firma:  ___________________________________

“FORMULA DI CONSENSO” al trattamento dei dati personali – D.lgs 196/2003

In relazione alla presente domanda da me formulata e preso atto dell’informativa ai sensi del citato D. lgs. e successive modifiche sulla tutela della privacy – ACCONSENTO al trattamento, ivi compresa la comunicazione e diffusione dei miei dati personali, ad opera del titolare e/o del responsabile stesso per le finalità e nei limiti indicati dalla menzionata informativa. Acconsento altresì al trattamento derivante dalla comunicazione dei dati in parola al soggetto titolare della gestione, limitatamente allo scopo ivi dichiarato.

___l___ sottoscritt__ _______________________________________________ dichiara di aver ricevuto l’informativa di cui sopra

Firma:  ___________________________________